Referral Form

*Due to staffing limitations, we are unable to provide an estimated timeline for those currently on the waitlist for the Adult Autism Center. We appreciate your patience with us and will notify you as soon as we learn more information.

Por limitaciones de trabajadores, en este momento no podemos dar un presupuesto de tiempo para los que están en la lista de espera para el centro de autismo para adultos. Gracias por su paciencia y comunicaremos lo mas pronto posible.

Referral Date / Fecha de remisión*
MM slash DD slash YYYY
Parent/Guardian Information / Información de padres/guardianes
Full Name / Nombre complete*
Email:*
Phone Number / Numero de teléfono*
Address / Domicilio*
Information about the adult referred to the Adult Autism Center / Información del adulto del remisión
Address (if different from above) / Domicilio*
Full Name / Nombre complete*
Date of Birth / Fecha de Nacimiento*
MM slash DD slash YYYY
Age / Edad*
Gender / Género*
Diagnoses / Diagnósticos*
Medical Conditions and/or Allergies / Condiciones médico o alergias*
Medications / Medicamentos*
Medicaid*
- Yes/Si
- No
DSPD*
- Yes/Si
- No
SSI*
- Yes/Si
- No
Private Insurance (Name of Plan) / Nombre de seguro privado*
Any Other Funding / Otros fondos de financiamiento*
Description of the adult with autism (approximate level of functioning in terms of cognitive, language, and self-help skills development- previous and current treatments or interventions being provided, anything else you wish to share about the adult) / Descripción del adulto con autismo (nivel cognitiva, lenguaje, y independencia – terapias previas y actuales – cualquier otra cosa que quieres comentar)*
Describe areas of need that you would like to be goals of treatment / Describe áreas en que necesita ayuda*
Describe strengths / Describe sus fuerzas*
Describe any behaviors (i.e. aggression, noncompliance, self-injurious, tantrums) / Describa cualquier comportamiento*

Referral Form

Parent/Guardian Information / Información de padres/guardianes

Information about the adult referred to the Adult Autism Center / Información del adulto del remisión